보험비교사이트

실비보험(실손의료보험) 한눈에 정리

실비보험은 실제로 지출한 의료비에서 공제금액과 자기부담금을 제외한 나머지를 보전해 주는 보장성 보험입니다. 보장은 보통 입원·외래·처방조제로 나뉘며, 국민건강보험 급여와 비급여 항목을 구분해 다룹니다.

1. 무엇을 보장하나

• 입원: 입원 치료 관련 본인부담 의료비 보전
• 외래: 병원 방문 시 회당 공제 후 보전
• 처방조제: 약국 조제료 등 회당 공제 후 보전
• 제외 가능: 미용·예방·임신 관련, 의학적 필요성 낮은 치료 등(약관별 상이)

2. 급여/비급여 구조

• 급여(건보 적용)와 비급여(건보 미적용)로 분리 보장
• 최근형(이른바 4세대): 비급여 특약 분리, 비급여 이용량에 따라 할인·할증 가능

3. 공제·자기부담의 계산 논리

• 회당 혹은 건별 공제금액 차감 → 남은 금액에 자기부담률 적용
• 단위 주의: 외래·처방은 회당, 입원은 건별/입원기간 단위가 일반적

4. 한도 체계

• 연간 통합 한도와 항목별 한도가 함께 존재
• 건별·사고별·연간·통합 등 한도 단위 차이가 체감 보장을 좌우

5. 세대별 큰 흐름

• 1·2세대: 폭넓은 보장, 낮은 자기부담 → 손해율·보험료 변동성 이슈
• 3세대(착한 실손): 도수·주사·MRI 등 일부 비급여 특약 분리, 무청구 할인 도입
• 4세대: 급여/비급여 분리 유지, 비급여 이용량 기반 할인·할증 반영 강화

6. 갱신과 보험료

• 대부분 갱신형: 연령, 전체 손해율, 본인 이용량(특히 비급여)이 보험료에 영향
• 무청구 할인 등 보험료 절감 장치가 적용될 수 있음

7. 중복·조합 규칙

• 실손끼리 초과 보전 불가 → 중복 가입해도 추가 지급 거의 없음
• 암·뇌·심장 등 정액형 담보와 병행 시 치료비(실손) + 생활비(정액) 이중 대비

8. 청구와 실무 팁

• 앱 간편청구, 전자영수증·진료비 확인서 연동 확산
• 약관 요건(영상소견, 의학적 필요성 등) 충족 증빙 준비: 진단서, 차트, 영수증

9. 제한·제외 사례(상품별 상이)

• 미용·성형, 예방접종, 건강검진, 의학적 필요성 낮은 시술
• 치과·안과 일부, 상급병실료 전액 등은 제한 또는 제외

10. 가입·유지 체크리스트

1. 이용 패턴 파악: 외래가 잦은가, 고액 치료 리스크 대비가 우선인가
2. 비급여 특약은 필요할 때만 선택(도수·주사·MRI 등 회차·연간 한도와 자기부담률 큼)
3. 단위 통일: 공제 정액/비율, 한도 건별/연간/통합 단위를 맞춘 뒤 비교