보험비교사이트

비급여 진료가 많아질수록 왜 보험료가 오를까? 소비자가 꼭 알아야 할 실손보험 구조

비급여 진료가 많아질수록 실비보험 보험료가 오르는 이유는 매우 단순하면서도 복잡합니다. 보험료는 ‘내가 병원을 얼마나 이용하느냐’와 ‘전체 가입자가 얼마를 쓰느냐’에 따라 결정됩니다. 특히 실손보험은 전체 가입자의 의료 이용 패턴이 보험료에 직접 반영되는 구조를 가지고 있어, 비급여 사용 증가가 보험료 인상으로 이어지는 대표적 사례로 꼽힙니다. 아래에서는 실제 소비자들이 체감할 수 있는 방식으로 비급여 증가가 보험료를 끌어올리는 구조를 쉽게 정리했습니다.

1) 비급여 진료가 많아지면 보험사는 ‘예상 손해율’을 높게 잡는다

실손보험에서 가장 중요한 개념은 손해율입니다.
손해율이란 보험사가 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율입니다.

• 손해율이 100% 이상 → 보험사는 손해

• 손해율이 높아짐 → 다음 해 보험료 인상

비급여 진료의 문제는 가격 제한이 없다는 점입니다.
급여 진료는 건강보험에서 금액을 정해두지만, 비급여는 병원마다 가격을 달리 책정할 수 있어 보험사 입장에서 예측이 매우 어렵습니다.

예를 들어

• 어떤 병원은 도수치료 1회 6만 원

• 다른 병원은 1회 15만 원

이처럼 가격 차이가 크고 사용량 증가 속도를 예측하기 어려우면, 보험사는 손해율을 높게 계산하고 미리 보험료를 인상해 손실을 방지하려고 합니다.

2) 급여보다 비급여 청구액 증가 속도가 훨씬 빠르다

최근 손해보험사들이 공개한 실손보험 재무자료에 따르면,
비급여 치료비 증가 속도는 급여 대비 2~5배 이상 빠릅니다.

특히 증가 폭이 큰 비급여는 다음과 같습니다.

• 도수치료

• 체외충격파

• 영양수액(비타민 수액)

• 비급여 초음파

• 근골격계 주사

• 비급여 MRI

이러한 항목들은 질환이 명확하지 않아도 의사가 필요하다고 판단하면 시행이 가능하기 때문에 진료 횟수 증가 → 보험금 증가 → 손해율 상승 → 보험료 인상이라는 구조가 반복됩니다.

3) 특정 연령대의 비급여 증가가 전체 보험료 상승을 유발하기도 한다

실비보험은 ‘개인 단위 위험률’로만 계산되는 것이 아니라 동일 연령대 그룹 전체의 의료 이용 패턴이 반영됩니다.

예시

• 20~30대에서 도수치료·수액치료 등 비급여 사용이 급증

• 해당 연령대 손해율 크게 상승

• 그 연령대 전체 보험료 인상

즉, 비급여 사용이 많지 않은 사람도 같은 그룹의 평균 사용량 증가로 보험료가 따라 오르는 구조입니다.
실제로 최근 2030세대의 비급여 증가가 이어지면서 이 연령대 실손보험 보험료가 매년 10~25% 수준으로 오르는 사례가 나타나고 있습니다.

4) 비급여 증가로 인해 실손보험은 ‘역선택 위험’이 커진다

비급여 진료가 많아지면 보험료가 오르고, 보험료가 오르면 보험을 유지하기 부담스러운 저이용자가 탈퇴합니다.
그러면 남는 사람은 누구일까요?

• 병원을 자주 이용하는 사람

• 비급여 진료를 많이 쓰는 사람

즉, **‘보험을 많이 쓰는 사람만 남는 구조’**가 됩니다.
이를 보험에서는 **역선택(Adverse Selection)**이라고 부르며, 이 상황에서는 보험료가 더 빠르게 인상됩니다.

결과적으로
비급여 진료 증가 → 보험료 인상 → 저이용자 이탈 → 고이용자 집중 → 다시 보험료 인상
이라는 악순환이 반복됩니다.

5) 비급여 가격과 횟수 모두 예측하기 어렵다

급여 진료는 건강보험심사평가원(HIRA)이 가격을 정해두지만, 비급여는 아래와 같이 병원별로 다르게 적용됩니다.

예시

• 도수치료 1회 6만~15만 원

• 충격파 치료 1회 5만~25만 원

• 비급여 초음파 5만~20만 원

• 수액치료 3만~12만 원

특히 비급여는 횟수 제한도 없고, 의료기관 판단에 따라 반복 치료가 가능해져
보험사는 매년 증가하는 지급액을 통제하기 어려워집니다.

그 결과, 보험사는 다음 해 보험료를 산정할 때
**“비급여 증가분을 미리 반영한 높은 인상률”**을 설정하게 됩니다.

6) 비급여 사용 증가가 누적되면서 오래된 실손보험일수록 폭등

1~3세대 실손보험은

• 비급여 보장 범위가 넓고

• 자기부담금이 낮고

• 도수치료·비급여 MRI·수액치료 등의 제한이 거의 없음

이 구조 때문에 비급여 청구량이 매우 많이 발생해 손해율이 꾸준히 높게 유지됐습니다.

그래서 오래된 실손보험일수록 보험료가 폭등하는 현상이 나타나며,
일부 가입자는 **1년 인상률 40~70%**까지 경험하기도 했습니다.

7) 비급여 진료 증가가 보험료 인상을 부르는 핵심 요약

비급여 증가 → 손해율 상승
손해율 상승 → 보험료 인상
보험료 인상 → 저이용자 이탈
저이용자 이탈 → 고이용자 집중
고이용자 집중 → 다시 손해율 상승 → 또 보험료 인상

결국 비급여 증가가 멈추지 않으면 보험료는 매년 오를 수밖에 없는 구조입니다.

8) 소비자가 보험료 상승을 줄이기 위해 할 수 있는 방법

(1) 불필요한 비급여 치료 자제
특히 도수치료·충격파·미용 목적 수액 등

(2) 과잉 진료 의심될 때는 진료 이력 확인
초음파·MRI 빈도 점검

(3) 주치의 상담 중심으로 의료 서비스 이용
필요한 치료 중심으로 진료 계획 세우기

(4) 갱신형 실손보험의 경우 갱신 시점에서 구성 재점검
3·4세대 실손으로 전환을 고려하는 것도 방법

결론

비급여 진료 증가가 실손보험 보험료 인상을 유발하는 이유는
예측 불가능한 비용 증가와 높은 손해율, 그리고 역선택 구조 때문입니다.
전체 가입자의 의료 이용 패턴이 보험료를 결정하기 때문에, 비급여가 늘어날수록 전체 보험료는 오를 수밖에 없습니다.

나의 의료 이용 습관뿐 아니라, 연령대 전체의 비급여 사용 경향도 보험료에 영향을 미친다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.