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병원 기록 때문에 가입 거절되는 대표 사례
보험 심사자가 실제로 가장 많이 보는 기록 중심으로 정리한 3,000자 설명

보험 가입 단계에서 “진단 사실은 없는데 왜 거절되나요?”라는 질문이 정말 많이 나옵니다.
대부분의 경우 병원 기록(진료이력) 때문입니다.
보험사는 ‘정식 진단명’보다 최근 병원 사용 패턴·검사 이력·처방 내용·증상 기록을 통해
질병의 가능성과 진행 여부를 평가하기 때문에
가입자가 생각하지 못한 부분에서 거절 또는 부담보가 발생합니다.

아래 내용은 병원 기록 때문에 실제로 가입 거절되는 대표 사례들을
가장 쉽게 이해되도록 3,000자 구성으로 정리한 내용입니다.

1) 반복 통원 기록 때문에 ‘의심 질환’으로 판단되는 경우

진단명이 없어도 3개월~6개월 내 반복 통원은 보험사에서 가장 민감하게 보는 기록입니다.

대표 사례

• 한 달에 3~4번 비염 진료 → 알레르기성 비염 확정 가능성

• 2~3회 반복된 두통 진료 → 뇌 MRI 추가 검사 가능성

• 무릎 통증으로 정형외과 3회 방문 → 퇴행성·반월판 질환 의심

• 소화불량으로 위장약 반복 처방 → 역류성 식도염 지속 가능성

보험사는 반복 내원 자체를 “질환 활성도”로 판단하기 때문에
진단명이 없어도 가입 거절 또는 부담보를 부과합니다.

2) 검사 기록이 남아 있으면 ‘진단 대기 상태’로 평가

보험 심사에서 가장 중요한 기준은
“검사를 받았는가?”입니다.
검사 = 의사가 질환을 의심했다는 의미이기 때문입니다.

거절되는 대표 검사 기록

• MRI·CT 촬영 (뇌·허리·무릎 등)

• 갑상선·간·전립선 초음파

• 조직검사(생검)

• 대장 내시경에서 용종 제거 또는 조직검사

• 심전도·홀터검사 반복

특히 조직검사 이력은 암 의심으로 판단되어
보험사 대부분이 즉시 가입을 제한합니다.

예시

“내시경에서 용종 제거했는데 양성이라 괜찮겠지?”
→ 제거했다는 사실 자체가 ‘질병 치료’로 기록되므로 부담보 또는 거절.

3) 증상 기록만 있어도 ‘기왕증’으로 판단되는 경우

진단이 없어도
의사 진료 기록에 적힌 ‘증상’만으로도 거절되는 경우가 많습니다.

대표 증상 기록

• 흉통(가슴 통증)

• 어지럼증

• 두근거림

• 실신(기절)

• 체중 감소

• 이유 없는 고열

• 복부 통증

• 혈변·흑변

• 혈뇨

이런 증상은 심장·뇌·위장관·신장 질환의 초기 신호일 수 있어
보험사는 매우 민감하게 반응합니다.

실제 사례

흉통이 있어 내원 → 검사 이상 없어도 기록만으로 거절
어지럼증 2회 내원 → 뇌질환 의심으로 거절

4) 약 처방 기록 때문에 만성질환으로 분류되는 경우

약 처방은 곧 ‘의사가 병을 인정했다’는 의미입니다.
특히 3개월 이상 장기 처방이 가장 중요한 거절 요인입니다.

대표 약물 거절 사례

• 혈압약(고혈압 진단)

• 혈당약(당뇨 의심)

• 갑상선 호르몬제

• 콜레스테롤 약

• 우울·불안 증상 약물(정신과 약)

• 천식·COPD 흡입제

특히 정신과 약물은 보험사에서 가장 강한 거절 사유로 적용됩니다.

5) 통증·염증 치료 기록이 반복될 때 발생하는 거절

진단명 없이 ‘통증 관리’만 지속된 기록도
보험사는 질환의 초기 증상으로 해석합니다.

대표 거절 사례

• 허리 통증으로 물리치료 반복 → 디스크 의심

• 무릎 통증으로 주사 치료 → 퇴행성 관절염 또는 반월판 손상

• 어깨 통증 3회 이상 기록 → 회전근개파열 또는 석회화 가능성

핵심 포인트

보험사 입장에서 “진단은 안 내려졌지만 병원에서 계속 관리 중인 상태”는
미래 청구 가능성이 높아져 리스크로 간주됩니다.

6) 건강검진 기록 때문에 거절되는 경우

보험사는 신청자의 최근 건강검진 기록을 매우 중요하게 봅니다.

대표 거절 항목

• 혈압 수치 140/90 이상

• 공복혈당 126 이상

• 당화혈색소 6.5% 이상 (당뇨 가능성)

• 단백뇨(+), 혈뇨(+), 미세단백뇨

• 간수치(AST/ALT) 상승

• 콜레스테롤·중성지방 과다

• 갑상선 기능 이상

검진 결과로는 “정식 진단은 아니지만 질환 가능성이 매우 높다”고 판단되기 때문에
문제가 반복되면 가입 제한이 쉽게 발생합니다.

7) 정신과 기록은 가장 강력한 거절 사유

정신건강과 관련된 치료는 보험사가 매우 민감하게 보는 분야입니다.

대표 거절 요인

• 우울증 진단 또는 약물 처방

• 불안장애·공황장애 치료 기록

• ADHD 약물 치료

• 수면제 장기 처방

• 최근 심리상담·정신과 방문 기록

1회 방문만으로 바로 거절되는 것은 아니지만
약 처방 또는 2~3회 반복 방문이면 대부분 가입이 제한됩니다.

8) 사고·상해 기록도 가입 제한의 원인이 된다

상해 기록도 질병만큼 중요한 심사 대상입니다.

예시

• 무릎·어깨·허리 수술

• 수술 후 후유장해 가능성

• 반복된 염좌·탈구

• 최근 교통사고 후 통원 치료

상해는 회복이 오래 걸리고 후유장해로 이어질 가능성이 있어
보험사는 더 강하게 심사합니다.

9) 가입 거절을 피하려면 어떻게 해야 할까? (실전 팁)

(1) 최근 3개월 진료이력을 반드시 확인

보험사는 최근 기록(3개월~6개월)을 가장 중요하게 봅니다.

(2) 증상 기록은 청구 전에 ‘중지 기록’을 확보

증상 소멸 후 1~3개월 이상 내원이 없으면 심사가 유리해집니다.

(3) 검사 후 결과가 정상이어도 일정 기간 별도 관찰 필요

MRI·CT·초음파 검사 후 최소 2~3개월 안정기 필요.

(4) 정신과·통증 관련 약물은 장기 처방 주의

보험사는 약 기록을 최우선으로 보므로
약물은 안정기 이후 가입해야 승인율이 높아집니다.

10) 결론 ― 병원 기록은 ‘진단명보다 더 강력한 심사 기준’이다

보험사는 진단명보다 다음 기준을 더 중요하게 봅니다.

• 최근 병원 방문 횟수

• 반복된 증상 기록

• 검사 이력

• 약물 처방

• 건강검진 수치

• 진행 중인 통증·질환 여부

따라서
“진단 없으니까 괜찮다”는 생각은 잘못된 판단입니다.
보험사는 기록을 기준으로 현재 건강 위험도를 평가하기 때문에
병원 기록 하나만으로도 가입이 거절될 수 있습니다.