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병원·약국을 동시에 청구할 때 가장 많이 틀리는 핵심 체크포인트 안내

(1) 진료일자와 처방일자가 일치하지 않는 경우
병원과 약국을 동시에 청구할 때 가장 흔하게 발생하는 오류는 ‘진료일자’와 ‘처방일자’가 맞지 않는 상황입니다. 예를 들어 병원 진료를 10일에 받고 약을 11일에 조제받는 일이 종종 발생합니다. 이런 경우 보험사는 처방전의 발행일 기준으로 진료가 실제로 이루어진 것이 맞는지 확인을 요구할 수 있습니다. 특히 병원 방문 후 약국 방문까지 하루 이상 차이가 나면 보험사가 추가 서류를 요청하거나 지급 보류를 하기도 합니다. 병원에서 발급된 처방전의 날짜와 약국 조제 기록이 꼭 동일해야 하며, 재방문 처방인지 단순 누락인지도 명확해야 오류를 줄일 수 있습니다.

(2) 처방전 정보 누락 또는 불명확한 경우
병원·약국 동시 청구 시 처방전은 가장 중요한 기본 서류입니다. 하지만 처방전에서 가장 많이 발생하는 실수는 ‘용량·횟수·기간’이 명확하게 적혀있지 않거나, 의사 서명 또는 병원 직인이 누락된 경우입니다. 일부 병원은 전자처방전 출력 시 직인 없이 발급하기도 하는데, 보험사에 따라 추가 확인이 필요해 심사가 지연될 수 있습니다. 또한 처방된 약의 이름이 상품명만 기재되어 성분을 확인하기 어려운 경우도 있어 청구가 보류되는 사례가 많습니다.

(3) 병원 진료비 계산서와 약국 영수증의 병명 불일치
보험금 심사는 병명을 기준으로 이루어지기 때문에 병원 진료 기록과 약국 영수증의 병명이 다르면 지급 심사가 까다로워집니다. 예를 들어 병원에서는 감기(J00)로 진단했는데 약국에서는 위장약이 함께 조제된 경우, 보험사는 추가 확인을 요청할 가능성이 큽니다. 감기 치료 과정에서 위장약을 처방한 것인지, 기존 질환으로 인해 추가 약을 조제받은 것인지 명확해야 하기 때문입니다. 병명 불일치가 생기면 대부분의 보험사에서 병원에 사실 확인을 요청하는 절차가 추가되므로 청구 시점이 크게 늦어질 수 있습니다.

(4) 동일 영수증을 중복 업로드하는 오류
모바일 앱 청구가 보편화되면서 가장 많이 발생하는 오류가 ‘중복 업로드’입니다. 예를 들어 병원 영수증을 먼저 청구한 뒤 약국 영수증을 업로드하려다 병원 영수증을 다시 첨부하는 경우가 종종 있습니다. 보험사는 자동 심사 시스템을 통해 중복 청구를 감지하고 청구 전체를 보류 처리하기 때문에, 두 번 잘못 올리면 서류 전체를 다시 제출해야 하는 상황이 발생합니다. 병원 영수증, 처방전, 약국 영수증을 구분해 파일명 또는 촬영 화면에서 명확히 정리해두는 것이 필수입니다.

(5) 바코드·QR코드가 훼손된 영수증 제출
최근 병원과 약국 영수증에는 보험사 시스템에서 빠르게 인식할 수 있도록 바코드 또는 QR코드가 삽입되는 경우가 많습니다. 하지만 영수증을 구겨 찍거나 너무 가까이·멀리 촬영하면 바코드가 인식되지 않아 서류가 무효 처리되는 일이 많습니다. 일부 보험사 앱은 자동 인식 실패 시 추가 촬영을 요구하지만, 촬영 실수로 인해 심사가 지연되는 경우도 적지 않습니다. 병원·약국 영수증은 반듯하게 펼쳐 자연광에서 촬영하고, 글씨와 바코드가 완전히 보이도록 저장하는 것이 가장 안전합니다.

(6) 처방 조제일이 진료일로 오해되는 경우
약국 영수증에는 ‘조제일자’만 표시되는 경우가 많습니다. 그런데 이를 ‘진료를 받은 날’이라고 오해하고 병원 기록을 누락한 채 약국 영수증만 먼저 청구하는 실수가 자주 발생합니다. 실비보험은 약국비만 단독으로 보장하지 않으며, 반드시 병원 진료 기록이 선행되어야 합니다. 즉 조제일을 진료일로 착각하면 보험사가 “진료 사실 확인 필요”라는 이유로 지급을 보류합니다. 병원 자료가 반드시 함께 제출돼야 한다는 점을 잊지 않아야 합니다.

(7) 비급여 항목 포함 여부를 체크하지 않은 경우
병원·약국 동시 청구 시 또 많이 틀리는 부분이 ‘비급여 포함 여부’입니다. 예를 들어 감기 치료 중 비급여 주사나 초음파가 함께 시행되었는데, 이를 분리하지 않고 전체 금액을 단일 영수증으로 제출해 심사가 지연되기도 합니다. 약국 또한 일부 영양제, 건강보조용 의약외품이 포함된 경우는 보장 대상이 아니기 때문에 금액이 조정됩니다. 반드시 급여·비급여가 구분된 영수증을 받는 것이 중요합니다.

(8) 자주 틀리는 실수 정리
병원과 약국을 동시에 청구할 때 가장 많이 틀리는 핵심 포인트는 다음과 같습니다.

• 병원 진료일자와 약국 조제일 불일치

• 처방전 서명·직인 누락

• 병원 병명과 약국 조제 내용 불일치

• 모바일 청구 시 중복 파일 업로드

• 바코드·QR코드 인식 불량

• 약국 영수증만 제출하고 병원 영수증 누락

• 비급여 항목 구분 없이 청구

이 체크포인트만 정확히 챙겨도 병원·약국 동시 청구에서 발생하는 오류의 80% 이상을 예방할 수 있습니다. 실비보험 청구는 서류 정확성이 가장 중요하며, 작은 오류 하나가 청구 보류나 심사 지연으로 이어질 수 있으므로 병원·약국 자료를 동시에 정리해 제출하는 습관이 필요합니다.