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ADHD 치료비, 실비보험·어린이보험에서 어떻게 적용될까?
가장 많이 헷갈리는 기준을 실제 심사 관점으로 정리했습니다

ADHD는 최근 진단·치료가 크게 늘어난 질환 중 하나입니다.
그런데 부모 입장에서는 “이 비용이 실비로 되는지”, “어린이보험에서 ADHD 치료비가 나오는지” 가장 혼란스러운 부분입니다.

ADHD는 정신건강의학과 질환이라는 특성 때문에
실비와 어린이보험에서 적용 기준이 다르고, 보험사별 해석도 까다롭습니다.
따라서 ADHD 치료를 받는다면 아래 기준을 반드시 이해해야 합니다.

아래 내용은 실손보험과 어린이보험 약관을 실제 심사 기준에 맞춰
부모가 가장 궁금해하는 부분만 3,000자 분량으로 정리한 설명입니다.

1) ADHD 치료비는 실비에서 ‘급여·비급여’ 여부가 가장 중요

실손보험(실비)에서 ADHD는
정신과 질환 = 무조건 비보장이라고 오해하는 경우가 많습니다.
하지만 실제 보험 약관과 심사 기준은 조금 다릅니다.

실비는 기본적으로

• 급여(건강보험 적용) → 대부분 보장

• 비급여(건강보험 미적용) → 일부 보장 제한
  으로 나뉘고, ADHD도 이 틀 안에서 적용됩니다.

✔ ADHD 치료 중 실비 보장되는 항목

(단, 자기부담금 규정에 따라 일부만 보장)

• 정신건강의학과 진료비(급여분)

• ADHD 진단을 위한 심리검사 중 급여 항목

• 약물치료(메틸페니데이트 등) 급여분

• 혈액 검사·뇌파 검사 등 진단 보조 검사 중 급여 항목

• 통원 치료 시 건강보험 적용 진료비

즉, 병원비 중 건강보험이 적용된 부분은 대부분 실비에서 보장됩니다.

✔ ADHD 치료 중 실비에서 보장되지 않는 항목

• 심리상담(심리치료) → 비급여로 간주

• 행동치료·놀이치료·인지치료 → 비급여

• 병원 외 센터 치료비(상담센터, 발달센터, 학습센터 등)

• 부모 상담 프로그램

• 심층 심리검사(비급여 검사)

• 기능 검사(주의력·지각능력 검사 등 센터형 검사)

즉, 의료 행위가 아닌 상담·프로그램 형태는 실비에서 전액 비보장입니다.

2) ADHD 약물치료는 실비 적용이 가능하지만 주의사항이 있다

ADHD 치료의 핵심은 약물 복용(예: 콘서타, 메타데이트).
이 약들은 대부분 건강보험 적용이 되기 때문에 실비 청구가 가능합니다.

단, 다음 상황은 보장 불가 또는 삭감될 수 있습니다.

• 정신과 전문의 처방이 아닌 경우

• 약국 영수증만 있고 처방전이 없는 경우

• 비급여 영양제·기능성 보조제가 함께 구매된 경우

• ADHD가 아닌 ‘행동문제’ 명목으로 처방된 비급여 의약품

따라서 ADHD 약물치료는
“건강보험 급여 처방”이라는 조건이 충족되면 실비 적용이 가능합니다.

3) ADHD는 ‘어린이보험 진단비’에서는 거의 보장되지 않는다

부모가 가장 많이 오해하는 부분이 바로 이것입니다.

어린이보험의 진단비는 주로

• 암

• 뇌질환

• 심장질환

• 중증질환

• 후유장해

• 입원·수술
  같은 신체질환 중심 구조입니다.

ADHD는 정신과 질환(정신 및 행동장애, F90 코드)이기 때문에
다음 항목은 모두 보장 제외입니다.

• ADHD 진단비

• ADHD로 인한 입원 치료

• ADHD로 인한 상담치료

• ADHD 관련 검사비

즉, ADHD는 어린이보험의 진단·질병 보장 대상이 아닙니다.

4) ADHD 치료가 어린이보험에서 적용되는 ‘예외적인 경우’

완전히 불가능한 건 아닙니다.
어린이보험에서도 아래 경우에는 보장이 가능합니다.

✔ 1) ADHD로 인해 발생한 ‘상해·후유장해’

예를 들어

• 충동 행동으로 넘어져 골절

• 집중력 저하로 사고가 발생해 상해 치료
  이런 경우는 ADHD가 원인이더라도
  ‘사고로 인한 상해’로 보기 때문에 상해 보장 적용 가능합니다.

✔ 2) ADHD 치료 중 발생한 신체 진료(급성 질환 등)

치료 과정에서

• 감기

• 바이러스

• 귀염증
  같은 신체 질환이 함께 발생했다면,
  이는 일반 치료로 간주되므로 어린이보험에서 기본적으로 보장됩니다.

즉, ADHD 자체는 보장되지 않지만
ADHD와 무관한 신체 질환은 정상 보장됩니다.

5) ADHD 진단 후 가장 큰 문제: ‘향후 보험 가입 제한’

ADHD는 경증이라도 기록이 남으면
향후 어린이보험·실비 재가입에서 다음 문제가 발생할 수 있습니다.

• 가입 거절

• 특약 가입 제한

• 부담보(ADHD 관련 항목 제외)

• 추가 보험료

특히 ADHD는
“만성적·반복적 치료 가능성” 때문에
보험사 심사에서 상당히 높게 리스크 평가를 받습니다.

그래서 ADHD 진단을 받기 전
어린이보험을 충분한 보장으로 미리 가입하는 것이 매우 중요한 이유가 됩니다.

6) 실비·어린이보험에서 ADHD 관련 보장을 정리하면

✔ 실비(실손보험)

보장

• 급여 진료

• 급여 항목 검사

• 약물 치료

• 진료비 본인부담금
  비보장

• 상담·놀이치료

• 센터 프로그램

• 비급여 심리검사

✔ 어린이보험

보장

• ADHD로 인한 상해

• ADHD와 무관한 신체 질환
  비보장

• ADHD 자체 진단

• ADHD 입원·상담

• ADHD 치료비·프로그램 비용

결론: ADHD 치료비는 ‘실비에서는 일부 가능, 어린이보험에서는 거의 불가’ 구조다

• 실비는 급여 영역이라면 대부분 보장

• 어린이보험은 정신·행동장애 보장은 제외

• 상담·놀이·행동치료는 실비·어린이보험 모두 비보장

• ADHD 진단 기록이 남으면 추가 보험 가입이 어려워짐

따라서 ADHD가 의심되기 시작한 시점이라면
어린이보험을 먼저 가입해 두고, 이후 진단·치료를 받는 것이 보험적으로 가장 유리합니다.