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전산 기록 때문에 가입 거절되는 대표 사례 ― 보험사가 실제로 보는 기준 3,000자 정리

보험 가입 심사에서 가장 억울한 경우가 바로
“난 아무렇지 않은데, 전산 기록 때문에 가입 거절된 경우”입니다.

본인은 이미 완치했다고 생각하거나
일시적인 증상이었다고 여겼는데,
보험사 전산에는 다른 의미로 남아 있는 기록 때문에
가입이 계속 실패하는 사례가 매우 많습니다.

아래는 2025년 현재 보험사 전산에서
거절이 가장 많이 발생하는 대표 케이스들을
누구나 이해하기 쉽게 3천자로 정리한 내용입니다.

1) 진료는 잠깐 받았는데 ‘중증 의심 코드’로 남아 있는 경우

병원에서 의사 코딩이 보험 코드로 남으면
보험사 심사에서는 그 코드만 보고 위험 질병을 의심합니다.

▶ 대표 사례

• 단순 두통 → G44 편두통 코드 부여

• 가슴 답답 → I20 협심증 의심 코드 남김

• 이유 없는 피로감 → R53 전신 쇠약 코드 기록

• 우울감 상담 1회 → F32 우울증 코드

• 불면증 상담 → F51 수면장애 코드

• 소화불량 → K29 위염이 아닌, **기능성 위장장애(F45)**로 기록됨

이런 기록들은
“증상 경미 → 큰 문제 없음”이었더라도
보험사에서는 고위험군으로 해석해 거절되는 경우가 많습니다.

2) ‘추가 검사 권유’ 문구가 남아 있는 경우

보험사가 가장 민감하게 보는 문구 중 하나입니다.

▶ 문제 되는 기록

• “정밀검사 필요”

• “추적 검사 권유”

• “악성 의심”

• “재검 예정”

• “경과 관찰 필요”

이 문구가 있는 순간
현재 상태가 괜찮아도 반드시 거절로 이어집니다.
설령 환자가 나중에 문제가 없었다고 하더라도
전산에는 “의심” 기록이 남아 미심사(보류) 또는 거절 처리됩니다.

3) 처방 약 때문에 병력이 과대 평가되는 경우

약물 종류에 따라 보험사는 병 상태를 ‘중증’으로 해석합니다.

▶ 거절로 이어지는 약물 중심 기록

• 항우울제(SSRI, SNRI 등)

• ADHD 치료약(메틸페니데이트, 아토목세틴 등)

• 고혈압 2종 이상 병용

• 당뇨 인슐린 사용

• 항불안제 장기 처방

• 갑상선 기능 이상 약 장기 복용

• 스테로이드 반복 처방

특히 정신과 약은
“1회 처방”만 있어도 심사 단계에서 매우 불리해져
일반 보험은 거의 거절됩니다.

4) 검사 기록 때문에 과거 병력이 부풀려지는 경우

의사 지시에 따라 단순 확인용으로 찍은 검사라도
보험사 전산에는 “의심 검사”로 남습니다.

▶ 대표 사례

• 단순 허리 통증 → MRI 찍어서 디스크 의심 기록

• 경미한 두통 → CT 촬영 → 뇌병변 검사 코드 남음

• 가슴 통증 → 심전도 검사 → 심장질환 검사 이력 저장

• 갑상선 초음파 → 결절 의심 기록 보존

검사 결과가 정상이어도
보험사는 “검사를 했다는 사실 자체”를
질환 발생 위험도로 판단합니다.

5) 사소한 응급실 기록이 ‘중대질병 전조’로 해석되는 경우

응급실 방문은 보험사가 위험 신호로 해석하는 대표 지표입니다.

▶ 예시

• 과호흡으로 응급실 방문 → 공황장애 의심 코드

• 복통으로 응급실 방문 → 위장질환 + CT 기록

• 어지럼증 방문 → 뇌졸중 전조 의심 코드

• 가슴 통증 방문 → 심장질환 의심 코드

응급실 방문은
전산에서 ‘중등도 이상 급성 위험’으로 기록되기 때문에
일반 보험 가입은 거의 불가합니다.

6) 단순 상담이 정신과 진료로 기록된 경우

많은 사람이 겪는 억울한 케이스입니다.

▶ 흔한 사례

• 스트레스 상담 → F코드(정신과 코드)

• 컨디션 문제 상담 → 수면장애 코드

• 시험 기간 불안감 → 불안장애 코드

• 흉부 답답·숨 막힘 → 공황 발작 의심 코드

정신과 관련 코드가 1회라도 남으면
암보험·건강보험·특약 대부분이 거절됩니다.
이 기록은 2~5년 동안 보험사 심사에서 불리하게 작용합니다.

7) 통원 횟수가 많아 ‘만성질환군’으로 분류되는 경우

보험사는 연속적인 통원 기록을
“질환이 지속되고 있다”는 증거로 봅니다.

▶ 대표 사례

• 3개월 동안 비염 치료 10회 → 만성 비염 환자 분류

• 1~2개월 사이 물리치료 10회 → 만성 근골격계 질환으로 해석

• 체력 관리 목적으로 한약 처방 → 만성 질환 의심

통원 횟수는
실손보험·건강보험 심사에서 매우 중요한 기준입니다.

8) 과거 건강검진 기록이 심사에 불리하게 반영되는 경우

검진 기록도 모두 전산에 조회됩니다.

▶ 거절 이유가 되는 검진 항목

• 혈압 높음 → 고혈압 전단계로 평가

• 혈당 수치 높음 → 당뇨 전단계로 판단

• 간수치(GOT/GPT) 상승 → 지방간·간질환 의심

• 갑상선 수치 이상 → 기능저하/항진 의심

• 심전도 이상 → 부정맥·심장질환 위험 판단

검진에서 수치만 높아도
앞으로 발병할 가능성 때문에 거절되는 경우가 많습니다.

9) 과거 병력이 완치여도 ‘재발 가능성’ 이유로 거절되는 경우

전산은 “완치 판정”보다
“발병 이력 자체”에 더 무게를 둡니다.

▶ 대표 질환

• 갑상선 기능 항진·저하

• 갑상선 결절

• 빈혈(재발성)

• 위염·장염 반복

• 천식·비염·알레르기

• 허리디스크·관절통

• 부정맥·경미한 심장 관련 기록

이 중 일부는
상태가 아무리 좋아도 ‘체질적 반복 가능성’으로
일반 보험 심사에서 거절됩니다.

10) 가입 거절을 피하고 싶은 사람을 위한 팁

1. 3개월 이내 검사·추적 기록은 특히 민감

2. 증상 호소 기록(F/U, 경과관찰)은 남기지 않는 것이 안전

3. 정신과 코드는 1회만 있어도 2~5년 불리

4. 검사 결과가 정상이어도 ‘검사한 사실’ 자체가 위험 요인

5. 약물 처방 이력은 약 종류·기간까지 심사에 반영

6. 통원 빈도는 최대한 분산하거나 불필요한 방문을 줄여야 함

결론: 전산 기록은 ‘사소한 1회’가 아니라 ‘보험사가 위험을 판단하는 핵심 데이터’

보험사는 고객의 건강 상태를
‘현재 상태’보다 전산 기록의 패턴과 코드로 판단합니다.
따라서 환자 입장에서 아무 의미 없는 기록도
보험사 입장에서는 큰 위험 지표로 해석될 수 있습니다.

특히

• 정신과 F코드

• 심장·뇌 관련 검사

• 정밀검사 권유 기록

• 약물 장기 복용

• 응급실 방문 기록
  은 가입을 막는 가장 강력한 전산 요소입니다.