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4세대 실손에서 비급여가 유독 까다롭게 심사되는 진짜 이유

4세대 실손보험이 출시된 이후 가장 크게 변한 부분이 바로 비급여 항목 심사 강화입니다.
이전 실손에서는 거의 ‘청구하면 대부분 지급’ 방식이었지만,
4세대는 비급여 청구 시 추가 서류·의료기록·치료 필요성·치료 범위 등을 꼼꼼하게 검토합니다.

왜 이렇게 바뀌었을까요?
그 이유는 단순히 “보험사가 지급을 줄이려고 해서”가 아니라,
건강보험 체계·의료 소비 증가·비급여 무분별 청구 문제·실손 적자 구조가 모두 한꺼번에 영향을 준 결과입니다.

아래에서 그 핵심 원인을 가장 쉽게 풀어 설명합니다.

1. 비급여는 국가 기준이 없어 병원마다 기준이 다르다

급여(건강보험 적용)는

• 진단 기준

• 시행 기준

• 의료 행위 코드

• 수가(가격)
  모두 국가가 정해놓습니다.

하지만 비급여는 병원이 자체적으로 가격과 시행 기준을 정합니다.

그래서 다음 같은 상황이 흔합니다.

• A병원 초음파 4만 원

• B병원 초음파 12만 원

• C병원 초음파 25만 원

같은 검사라도 가격 차이가 수배씩 나기 때문에
보험사는 “치료 필요성”과 “적정 가격”을 확인해야 합니다.
이 때문에 심사가 자연스럽게 까다로워진 것입니다.

2. 비급여는 진료 필요성을 기록으로 남기지 않는 경우가 많다

급여는 건강보험 요양급여 기준이 있어 의무적으로 기록을 남기지만
비급여는 의무가 느슨합니다.

예를 들어,

• 도수치료

• 체외충격파

• 고가 비급여 주사

• 비급여 초음파

이런 항목은 의사가
“몇 회가 필요한지”
“치료 목적이 무엇인지”
“치료 기준을 충족하는지”
반드시 자세히 기록하지 않아도 행위가 가능합니다.

즉, 기록이 부족해 보험사가 판단하기 어려워지기 때문에
추가 확인 또는 보완 요청이 많아질 수밖에 없습니다.

3. 비급여 진료 증가가 실손 적자의 가장 큰 원인이었기 때문

3세대 실손까지는

• 비급여 80~90% 지급

• 횟수 제한 거의 없음

• 가격 제한 없음

이 구조에서 비급여가 빠르게 증가했고
보험사는 막대한 적자를 겪었습니다.

보험업계 기준으로 실손보험은 매년
5조~6조 원 적자 구조였고
그중 대부분이 비급여 비용 때문이었습니다.

그래서 정부(금융당국)와 보험사는
“4세대는 비급여를 반드시 통제해야 한다”는 공감대를 형성했고,
그 결과가 바로
비급여 집중 심사 강화입니다.

4. 비급여 과잉 진료·타겟 진료 문제

특히 비급여는 환자가 비용을 직접 부담하면 크게 줄지만,
실손보험이 대신 내주는 구조에서는
병원이 과잉 진료를 하거나
보험금을 노린 비급여 진료가 증가했습니다.

예를 들어 다음과 같은 문제가 실제로 많았습니다.

• 병원에서 “보험 되니까 검사 더 받자” 권유

• 필요 없는 고가 초음파 반복 시행

• 도수치료를 20~30회씩 패키지처럼 판매

• 환자가 “실비 되면 그냥 해주세요”라고 스스로 요청

• 특정 병원의 보험금 노린 과잉 마케팅

이런 패턴이 반복되면서
비급여가 실손보험의 ‘구멍’처럼 작동하게 되었고
4세대에서는 이를 막기 위해
꼼꼼한 심사 시스템이 도입된 것입니다.

5. 4세대 실손은 ‘비급여 등급제’를 도입했기 때문

4세대 실손의 핵심 기능 중 하나가
**비급여 보험료 인상 체계(등급제)**입니다.

• 비급여 이용이 많으면 다음해 보험료 큰 폭 인상

• 이용이 적으면 보험료 할인

즉, 비급여 이용량 = 보험료 결정 요소가 되면서
비급여는 보험사 입장에선 더 민감한 항목이 되었습니다.

심사가 느슨해져서 비급여 지급이 많아지면
등급제 효과가 사라지고
보험료는 다시 폭등할 수밖에 없기 때문입니다.

따라서 보험사들은
비급여 심사를 훨씬 엄격하게 관리하기 시작했습니다.

6. 비급여는 도수·주사·MRI 등 고액 항목이 많다

비급여 항목 중 일부는 1회 비용이 매우 높습니다.

• MRI 40만~100만 원

• 도수치료 1회 6만~15만 원

• 신경차단술 수십만 원

• 체외충격파 10만 원

• 고가 비급여 초음파 10만~30만 원

이런 비용이 반복되면
보험사 입장에서는 1인당 연간 수백만 원 지급이 발생할 수 있습니다.

따라서 단 한 번의 진료라도 상세 심사가 필요합니다.

7. 보험사-병원 간 코드 불일치, 비급여 분류 문제

실제 현장에서 자주 발생하는 문제입니다.

• 같은 치료라도 병원에서는 비급여로 청구

• 보험사는 비급여가 아니라 “급여 해당 가능성”을 의심

• 병원 기록이 부족해 판정이 어려움

이런 상황이 반복되면서
비급여 항목의 적정성 확인이 필수적이 되었습니다.

8. 사전심사·사후심사 제도의 강화

4세대 실손 이후 보험사는
기존의 단순 심사에서 벗어나

• 의료 자문

• 진단서 세부 검토

• 진료기록 사본 의무 제출 강화

• 고액 비급여 선(先)심사

이런 장치를 늘리고 있습니다.
이는 결국 비급여가 의료자원 남용의 핵심 구간이기 때문입니다.

✔ 결론: 4세대 실손에서 비급여 심사가 까다로운 이유는 명확하다

요약하면 다음 5가지 이유입니다.

1. 비급여는 국가 기준이 없어 병원마다 기준과 가격이 다르기 때문

2. 치료 필요성 기록이 부족해 의료기록 검토가 필수이기 때문

3. 실손 적자의 가장 큰 원인이 비급여였기 때문

4. 과잉 진료·보험금 유도 진료가 많았기 때문

5. 4세대 실손이 비급여 등급제(보험료 차등제)를 도입했기 때문

즉,
비급여는 의료 시스템·보험 시스템이 모두 가장 민감하게 작용하는 영역입니다.
그래서 4세대 실손에서는 비급여가 매우 까다롭게 심사되는 구조가 만들어졌습니다.