보험비교사이트

교통사고 후 후유장해 진단 기준, 가장 정확하고 쉽게 설명드립니다

후유장해는 교통사고 이후에도 신체 기능이 완전히 회복되지 않아 영구적 또는 장기간 남는 손상을 말합니다.
보험금 지급 여부를 판단할 때 가장 중요한 기준이 바로 **‘후유장해 진단 기준’**인데, 이 부분을 정확히 이해하지 못해 보상을 놓치는 경우가 매우 많습니다.

아래에서는 보험사·의사·법원에서 공통적으로 사용하는 후유장해 기준을 가장 쉽게 정리했습니다.

1) 후유장해란? (정확한 정의)

보험에서 말하는 후유장해란
치료가 끝난 뒤에도 신체 기능이 완전히 회복되지 않고,
일상생활·노동능력이 영구적으로 감소한 상태를 의미합니다.

즉,

• 단순 통증

• 일시적 불편함

• 며칠 지나면 좋아지는 증상
  은 후유장해가 아닙니다.

반드시 의학적 근거로 확인되는 장기적 손상이어야 합니다.

2) 후유장해 진단은 언제 받을 수 있나? (치료 중엔 불가)

후유장해 진단은 치료가 끝난 뒤(또는 더 이상의 호전 가능성이 없다고 판단될 때) 받을 수 있습니다.

이를 **‘증상 고정 시점(증상 고정일)’**이라고 부릅니다.

● 증상 고정이란?

• 더 치료해도 호전 가능성이 낮은 상태

• 회복이 더디거나 멈춘 상태
  이 시점 이후에 후유장해 평가를 진행합니다.

3) 후유장해는 어떻게 판단하나? (3단계 기준)

후유장해 진단은 아래 3가지 기준을 모두 충족해야 합니다.

① 신체 구조에 ‘객관적인 손상’이 있을 것 (가장 중요)

보험사는 단순한 통증이나 주관적 불편은 인정하지 않습니다.
MRI, CT, X-Ray, 초음파 등 객관적 영상·검사 결과로 확인된 손상이 있어야 합니다.

● 예시

• 디스크 탈출

• 척추 압박골절

• 신경 손상

• 회전근개 파열

• 십자인대 파열

• 연골 손상

• 영구적인 운동 범위 제한

이처럼 확인 가능한 손상이 있어야 후유장해 판단이 가능합니다.

② 영구적이거나 장기간 지속되는 장애일 것

일시적 증상은 후유장해가 될 수 없습니다.

보험에서는 보통

• 영구적 장애

• 6개월 이상 지속되는 증상

• 수술 후 기능 회복이 어려운 경우
  등을 후유장해로 인정합니다.

③ 일상생활·노동능력에 ‘지속적인 제한’이 있을 것

의학적 손상만 있다고 끝이 아닙니다.
그 손상이 실제로 기능에 제한을 만드는지가 핵심입니다.

● 평가되는 주요 항목

• 관절 운동 범위 제한(ROM)

• 신경 마비 여부

• 근력 약화 정도

• 손가락·다리 기능 감소

• 배변·배뇨 기능 문제

• 청력·시력 저하

MRI에 문제가 있어도 “기능 제한 없음”으로 판정되면
후유장해에 해당하지 않는 케이스도 많습니다.

4) 가장 많이 사용하는 후유장해 평가 기준 = AMA 기준(미국의학회)

보험사와 병원은 대부분 AMA(미국의학회) 후유장해 평가 기준을 사용합니다.

● AMA 기준의 특징

• 신체를 11개 파트로 나누어 세부 규정

• 관절 각도, 근력, 신경 손상까지 숫자로 측정

• 장애 정도를 %로 정확히 산출

예:

• 목·허리 디스크로 인한 신경근병증 → 5~13%

• 무릎 십자인대 파열 후 기능 제한 → 7~15%

• 손가락 1개 절단 → 10~20%

보험금은 이 장해율(%) × 가입금액으로 계산됩니다.

5) 부위별 후유장해 인정 기준 예시

① 목·허리(추간판 탈출증, 디스크)

• 신경근병증(저림, 감각저하, 근력저하) 입증

• MRI 소견 + 이학적 검사 일치해야 인정

• 단순 통증만 있으면 인정 불가

② 무릎·어깨 관절

• 관절 운동 제한(ROM)이 측정 기준 이하

• 수술 후에도 기능 회복 어려운 경우

• 연골판·힘줄 완전 파열은 인정 확률 높음

③ 신경 손상

• 감각저하

• 마비

• 근력저하
  이 세 가지가 객관적으로 확인되어야 인정됨.

④ 후유 흉터(상처)

• 길이·폭·색 변화·함몰 여부 등으로 장해율 산정

• 얼굴·목 등 노출 부위는 인정율 높음

⑤ 청력·시력 손상

• 청력 검사(ABR 등), 시력 검사 결과 필요

• 단순 눈부심, 어지럼 등은 인정 어렵다.

6) 후유장해에서 가장 많이 오해하는 부분

● 1) “통증이 심하면 후유장해 아닌가요?”

→ 통증은 주관적 증상이라 단독으로는 인정되지 않습니다.

● 2) “수술만 하면 무조건 후유장해죠?”

→ 수술해도 기능이 정상 회복되면 불인정됩니다.

● 3) “병원에서 후유장해라고 했는데 보험사는 거절했어요”

→ 병원의 의학적 판단과 보험사의 ‘장해 인정 기준’은 다릅니다.

● 4) “디스크만 있어도 후유장해 아닌가요?”

→ 신경근병증 동반 + 기능 제한이 있어야 인정됩니다.

7) 후유장해 진단서를 받을 때 반드시 확인해야 할 것

후유장해 진단서는 돈과 직결되는 서류입니다.
잘못 작성되면 인정이 안 되거나 금액이 줄어듭니다.

반드시 포함되어야 할 항목

• 객관적 검사 결과(MRI 등)

• 기능 제한 범위(ROM 각도)

• 영구적 장애 여부

• AMA 기준에 따른 장해율

• 향후 치료 계획

정리: 후유장해는 단순 ‘통증’이 아니라 명확한 의학적 장애가 있어야 인정됩니다

후유장해 인정 3요건

1. 객관적 손상(MRI·CT 등)이 있을 것

2. 영구적 또는 장기간 지속되는 장애일 것

3. 일상생활·노동능력에 제한이 있을 것

이 기준을 충족해야 보험금 지급이 가능합니다.