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✅ 보장 가능성이 있는 경우

  • 실손보험(실비보험)의 경우, 2016년 1월 1일 이후에 가입한 계약자부터 정신건강의학과 진료비가 보장되는 사례가 있습니다. 

  • 진단서 또는 처방전에 **정신 및 행동장애 관련 질병분류 코드(F 코드 : F90 ~ F98 등)**가 기재돼 있고, 치료 목적이 명확할 경우 청구 가능성이 높습니다. 

  • 어린이보험 상품 중에는 ‘아동기/청소년기의 정신 및 행동장애’ 또는 ‘우울증·공황장애’ 등을 특약으로 포함하고 있는 제품이 있고, 이러한 특약 가입 시 보장이 가능하다는 상품 안내가 존재합니다. 

⚠️ 보장에 제약이 있는 경우

  • 진료 대상이 비급여 항목만으로 구성된 경우(예: 상담만, 심리치료만)에는 실비 보장이 제한되거나 지급이 거절될 수 있습니다. 예컨대 상담만 받고 진단 코드가 ‘Z’코드 등으로 돼 있으면 보장되지 않는 경우가 많습니다. 

  • 가입 시기가 2016년 1월 1일 이전인 실비보험 계약자는 정신과 진료비에 대해 보장되지 않을 수 있다는 안내가 있습니다. 

  • 발달지연, 언어지연, 특수교육 필요 상태 등이 ‘정신 및 행동장애’로 진단되지 않고 R코드 등으로 진단되면 보험사 심사에서 보장 거절 또는 지급 제한이 나타나는 사례가 보고돼 있습니다. 

📌 청구 준비 시 체크리스트

  • 진단서 및 처방전에 F코드가 기재되어 있는지 확인해 보세요. 

  • 치료비 영수증, 진료비 세부내역서(급여/비급여 항목 구분) 준비

  • 상담만 받은 경우보다는 의사의 진단 + 약물처방 또는 치료계획이 있는 경우 보장 가능성이 높습니다

  • 보험 약관에서 정신·행동장애 보장 여부, 가입 시기, 면책조항 등을 확인하세요

  • 발달지연 등은 치료기관(병의원 부설 센터 vs 사설 센터)에 따라 보장 여부가 달라질 수 있으니 치료기관 상태도 체크 필요

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