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최근 병력 기준이 가장 중요하게 적용되는 이유
2025년 보험 심사 기준으로 풀어 쓴 3,000자 설명

보험을 가입할 때 보험사는 ‘과거 모든 병력’보다 최근 병력을 가장 중요한 기준으로 평가합니다.
특히 실손보험·암보험·건강보험·유병자보험 등 모든 상품에서
최근 3개월·6개월·1년의 기록이 심사 결과를 사실상 결정한다고 해도 과언이 아닙니다.

많은 사람들이 “과거에 아팠던 적이 있어도 시간이 지나면 괜찮다”고 생각하지만,
보험사는 최근 병력을 통해 현재 위험도와 재발 가능성, 향후 청구 확률을 계산하는 구조입니다.

아래는 보험사가 왜 최근 병력을 가장 중요하게 보는지,
그리고 실제 심사에서 최근 기록이 어떻게 반영되는지를
가장 쉽게 이해되도록 정리한 3,000자 설명입니다.

1) 보험사는 ‘현재 상태’를 기준으로 위험을 평가하기 때문이다

보험 가입 심사는 단순히 병력 여부를 체크하는 것이 아니라
“가입 후 손해율이 얼마나 될 것인가?”를 예측하는 과정입니다.

보험사 입장에서 가장 중요한 것은

• 지금 건강한가?

• 현재 진행 중인 질병은 없는가?

• 재발하거나 악화될 가능성은 높은가?
  이 세 가지입니다.

이 때문에 보험사는 5년 전, 10년 전 병력보다
최근 3개월~1년 안의 병력을 훨씬 더 중요하게 적용합니다.

2) 최근 병력은 ‘현재 진행 중인 질환’ 여부를 판단할 수 있는 핵심 데이터

보험에서 가장 중요한 리스크는 진행성 질환입니다.
예를 들어,

• 최근 1달 내 고혈압 응급실 내원

• 최근 3개월 내 갑상선 결절 정밀검사

• 최근 6개월 내 위장관 내시경에서 조직검사 시행

• 최근 3개월 ADHD 재진 평가 진행

• 최근 3개월 무릎 통증으로 MRI 촬영

이런 기록이 있다면 보험사는
“진단이 확정되지 않았거나, 향후 진단·치료 가능성이 높다”고 판단합니다.

즉, 최근 병력은 아직 안정되지 않은 질환의 증거이기 때문에
심사에 매우 큰 영향을 미칩니다.

3) 최근 치료·검사 기록은 ‘향후 큰 청구 가능성’을 예측하는 지표이다

보험사는 과거 데이터와 통계를 기반으로
특정 병력 이후 얼마나 높은 확률로 청구가 발생하는지 알고 있습니다.

예를 들어 실제 통계 기준으로 보면,

• 최근 3개월 이내 MRI 촬영 → 향후 1년 내 수술 청구 가능성 증가

• 최근 6개월 내 고혈압 약 변경 → 향후 심혈관 질환 진단 확률 증가

• 최근 3개월 내 위장관 출혈 치료 → 재발률 높음

• 최근 1년 내 당뇨 조절 실패 → 합병증 위험 증가

이런 데이터 때문에 보험사는
**“최근 치료 이력이 있다 = 청구 위험이 높다”**라고 판단하여
가입 제한 또는 부담보를 적용합니다.

4) 과거 병력보다 최근 병력이 ‘반영 가능한 위험’이기 때문이다

보험 약관의 중요한 원리는 다음과 같습니다.

• 가입 이전 질병은 보험사가 책임지지 않음

• 가입 이후 새롭게 발생한 질병만 보장

따라서 5년 전에 알았던 병은 이미 과거 리스크이며,
보험사 입장에서는 더 이상 직접적인 부담이 아닙니다.

반면 최근 병력은
가입 직후 바로 재발하거나 청구될 가능성이 있으므로
보험사의 직접적인 리스크가 됩니다.

즉, 최근 병력은 보험사가 실제로 부담하게 될 위험의 핵심 요소이기 때문에
심사에서 가장 중요하게 반영됩니다.

5) 최근 병력은 질병의 ‘활성도’를 평가할 수 있는 지표

보험사는 병력이 있는 사람이라도
지금 안정적이면 가입을 허용합니다.

예를 들어,

• 고혈압 진단이 있어도 1년간 수치가 안정 → 일반 보험도 가입 가능

• 당뇨가 있어도 당화혈색소가 6.5~7.0 유지 → 위험도 낮음

• 갑상선결절이 있어도 최근 변화 없으면 가입 가능

• 허리디스크 과거 이력 있어도 최근 1년 무증상 → 부담보 없이 가입 가능

이처럼 과거 병력보다
최근 수치·최근 치료 여부·최근 증상 변화가 훨씬 중요한 “현재 상태 지표”가 됩니다.

6) 최근 병력 집중 심사는 ‘도덕적 위험’을 차단하기 위한 방법

보험에는 **도덕적 위험( Moral Hazard )**이라는 개념이 존재합니다.
보험 가입 직전 병원에 다니거나 검사를 많이 받은 사람은
보험 가입 후 곧바로 보험금을 청구할 가능성이 높습니다.

예를 들어,

• 최근 허리 통증으로 MRI 촬영 → 가입 직후 수술 청구 확률↑

• 최근 흉통으로 병원 방문 → 심장질환 검사 예정 가능성↑

• 최근 소화기 내시경에서 용종 → 추가 검사 또는 재발 가능성↑

보험사는 이를 방지하기 위해
최근 병력을 더 강하게 심사합니다.

7) ‘최근 병력 기준’은 모든 보험에서 적용된다

보험 종류와 상관없이 최근 병력은 모두 동일하게 중요하게 적용됩니다.

■ 실손보험

• 최근 치료는 거의 100% 심사 반영

• 통원 반복, 검사 이력, 약 처방 모두 확인

■ 암보험

• 최근 조직검사·추적검사는 매우 민감하게 반영

• 최근 영상검사(MRI, CT)도 심사 포인트

■ 유병자보험

• 최근 3개월·2년·5년 규칙(3·2·5)에서 ‘최근 3개월 이력’이 핵심

• 최근 입원·수술이 있으면 즉시 가입 불가

■ 사망보험·건강보험

• 고혈압·당뇨 조절 여부

• 최근 수치 안정성
  이 가장 중요합니다.

8) 결론 ― 최근 병력이 가장 중요한 이유 5가지 요약

• (1) 최신 건강 상태를 가장 정확하게 판단할 수 있음

• (2) 보험사가 실제로 부담하게 될 위험과 직결됨

• (3) 질병의 활성도와 재발 가능성 판단에 핵심

• (4) 도덕적 위험 방지 기능

• (5) 청구 발생 확률을 통계적으로 예측할 수 있는 데이터

즉, 최근 병력은 현재 위험도 = 보험사의 손해율을 결정하기 때문에
가입 심사에서 가장 중요한 기준이 됩니다.