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실비보험에서 제일 중요한 ‘공제금액’ 정확히 설명

실비보험을 이해할 때 가장 중요한 개념이 바로 **공제금액(본인부담금)**입니다.
많은 사람들이 실비보험을 “병원비를 돌려주는 보험” 정도로 이해하지만,
실제로는 공제금액이 보험금 계산의 출발점이기 때문에
이를 제대로 이해하지 못하면 청구 금액이 예상보다 적게 나오거나
필요한 설계를 선택하지 못하는 일이 자주 발생합니다.

이 글에서는 실비보험에서 가장 핵심이 되는 공제금액이 무엇인지,
왜 중요한지, 병원비가 어떻게 계산되는지 가장 쉽게 설명해드립니다.

1) 공제금액은 “내가 먼저 부담해야 하는 최소 금액”

공제금액이란, 실비보험이 지급되기 전에
가입자가 반드시 먼저 부담해야 하는 금액입니다.

쉽게 말해,

• 이 금액보다 적게 나오면: 보험금이 거의 없음

• 이 금액을 초과해야: 보험금 계산이 시작됨

즉, 공제금액은 보험사가 모든 비용을 대신 부담하지 않고
가입자도 일정 부분은 부담하도록 하는 장치입니다.

2) 실비보험의 공제금액은 입원·통원에 따라 다르게 적용된다

공제금액은 상황에 따라 두 가지로 구분됩니다.

(1) 통원치료 공제금액 (가장 많이 쓰임)

보통 1만 원 또는 2만 원입니다.
(상품·보험사·가입 시기에 따라 조금씩 다름)

예시
진료비 25,000원
→ 공제금액 10,000원
→ 남은 15,000원 중 급여·비급여 계산 후 일정 비율 지급

즉, 통원치료는 회당 한 번씩 공제금액이 빠집니다.

(2) 입원치료 공제금액

입원은 ‘회당 공제’가 아니라
총 의료비의 일정 비율(보통 10%)을 본인이 부담하는 구조입니다.

예시
입원비 총액 200만 원
→ 본인부담금 10% = 20만 원
→ 나머지 금액을 실비보험에서 급여·비급여별로 보장

입원은 치료비 규모가 크기 때문에
통원처럼 “1만 원 공제” 방식이 아니라
비율 공제로 적용된다고 이해하면 됩니다.

3) 공제금액 때문에 보험금이 ‘생기기도’ 하고 ‘사라지기도’ 한다

가장 중요한 부분입니다.

공제금액 때문에 보험금이 아예 안 나오는 경우가 정말 많습니다.

예를 들어 진료비가

• 12,000원

• 8,000원

• 9,500원

이런 비용은 통원 공제금액(예: 1만 원)에 거의 묶입니다.

12,000원 진료비라면
12,000원 - 10,000원 = 2,000원
→ 실제 지급되는 금액은 급여·비급여 비율 계산 후 아주 미미합니다.

즉, 실비보험은 작은 병원비에는 잘 보장이 안 되고,
비용이 어느 정도 이상 나와야 실효성이 생깁니다.

그래서 공제금액을 정확히 알아야
“얼마짜리 진료부터 보험금이 의미 있게 나오는지” 판단할 수 있습니다.

4) 급여·비급여에 따라 공제금액 계산 방식도 달라진다

병원비는 크게 두 가지로 나뉩니다.

(1) 급여: 건강보험 적용되는 항목
(2) 비급여: 건강보험 미적용, 병원 추나·도수·초음파 등

실비보험은 급여·비급여 각각에 공제금을 적용합니다.

예시로 30,000원 진료비가 있다면,

• 급여 15,000원

• 비급여 15,000원

• 통원 공제금액 10,000원

→ 공제금액을 급여·비급여에 안배 후 각각 보장률 적용
(상품별로 급여 90%·비급여 70% 등으로 계산)

이 때문에 병원비 총액이 같아도
진료 항목 구성에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라집니다.

5) 비급여가 많을수록 ‘공제금액 부담 + 보장률 제한’으로 보험금이 줄어든다

비급여는 공제금액 적용 후에도
보장률이 70% 또는 80% 등으로 제한됩니다.

예시
비급여 50,000원 사용
→ 10,000원 공제
→ 40,000원 × 70%(보장률) = 28,000원 지급

즉, 비급여가 많을수록 공제금액 + 제한 보장률 때문에
실제 수령액이 체감보다 적게 느껴질 수 있습니다.

비급여 중심 병원을 이용할수록 보험금 지급액 편차가 커지는 이유입니다.

6) 공제금액은 보험료에도 직접적인 영향을 준다

공제금액이 중요한 또 하나의 이유는
보험료와 직접 연결되기 때문입니다.

• 공제금액 낮음 → 보험료 높아짐

• 공제금액 높음 → 보험료 낮아짐

따라서 자신에게 맞는 선택이 필요합니다.

예를 들어 병원을 자주 간다면
공제금액이 낮은 설계가 유리하고,
병원을 거의 가지 않는다면
공제금액을 조금 높여 보험료를 절약하는 방식이 좋습니다.

7) 4세대 실손은 공제금액 + 의료 이용량이 보험료를 좌우한다

4세대 실손보험은 공제금액뿐 아니라
비급여 사용량에 따라 보험료가 달라지는 구조입니다.

• 의료 이용 거의 없음 → 보험료 할인

• 적당한 수준 → 기본 유지

• 의료 이용 많음 → 보험료 할증

즉, 공제금액만 중요한 것이 아니라
“비급여 사용량이 공제금액 이후 얼마인지”가 미래 보험료까지 좌우합니다.

8) 결론: 실비보험은 ‘공제금액을 이해하는 것’이 가장 중요하다

정리하면, 실비보험에서 공제금액이 중요한 이유는 다음과 같습니다.

(1) 보험금 계산의 기준이 되기 때문
(2) 작은 비용은 대부분 공제금액에 막혀 지급이 거의 없음
(3) 급여·비급여 각각 다른 방식으로 공제 적용
(4) 보험료 높고 낮음도 공제금액에 따라 달라짐
(5) 비급여 사용량과 함께 갱신 보험료까지 변화

즉, 실비보험은 “병원비 돌려주는 보험”이 아니라
공제금액을 넘어서야 의미가 생기는 보험이라는 점을 반드시 이해해야 합니다.

공제금액 구조만 제대로 이해해도
어떤 병원에서 어떤 진료를 받을 때 보험금이 나오는지
실수 없이 판단할 수 있습니다.